Рождение младенца - это радость. Однако, в послеродовом периоде молодая мать может оказаться перед лицом некоторых проблем. Это могут быть физические проблемы: быстрая утомляемость, анемия, боль в органах после больших или малых оперативных вмешательствах при родах и болезненность молочных желёз. Могут быть и психические проблемы: подавленное настроение (меланхолия, хандра) или послеродовая депрессия. Перечисленные осложнения легко распознаются, обычно они наступают вскоре после рождения младенца, а через три месяца после родов проходят у большинства женщин.

К сожалению, это происходит не всегда, и некоторые женщины не могут наслаждаться быстрым возвращением хорошего самочувствия. В последние несколько лет стало очевидно, что некоторые из этих женщин страдают от послеродовых нарушений щитовидной железы, и им можно помочь соответствующим лечением. Мы хотим познакомить Вас с этими нарушениями: что это, каковы его причины, как его распознавать, когда и как лечить.

Послеродовой тиреоидит - наиболее частое заболевание щитовидной железы, которое может возникнуть после родов. Слово "тиреоидит" означает воспаление щитовидной железы. Это воспаление не является инфекционным и выглядит как ответ на травму, повреждение (имеются ввиду роды как стресс). Что же повреждает щитовидную железу? Ответ не известен. Однако, в крови пациентов с тиреоидитом часто обнаруживаются антитела (белки), которые вырабатываются против собственной щитовидной железы в ответ на травму, повреждение. Эти антитела не могут быть единственной причиной болезни, но они выступают в роли маркеров активности болезни (помогают оценить степень поражения).

Почему после родов может возникнуть тиреоидит?

Мы знаем, что у небольшого процента здоровых людей в крови есть тиреоидные антитела (у женщин встречаются приблизительно в четыре раза чаще, чем у мужчин), и что эти антитела чаще выявляются у пожилых. Приблизительно один-два процента подростков имеют тиреоидные антитела. Затем частота их нарастает с возрастом и у женщин в 60 лет составляет 20 процентов. В то время, как у более молодых женщин с этими антителами уровни тиреоидных гормонов зачастую нормальные, то с годами, после нескольких лет хронического воспаления, щитовидная железа может снизить свою функцию.

Беременность, по-видимому, вызывает временные изменения в щитовидной железе, которые стимулируют развитие имеющегося тиреоидита. Несколько лет назад врачи выяснили, что во время беременности различные аутоиммунные заболевания (не только щитовидной железы) протекают легче. Одно из возможных объяснений этого - то, что иммунная система беременной женщины менее активна для того, чтобы ее организм не "отторгал" нерождённого младенца. Однако, после родоразрешения иммунная система "ударяет рикошетом". Уровень антитиреоидных антител может повыситься, достигая самых высоких концентраций на пятом-седьмом месяце после родов и возвратиться к прежнему уровню (который наблюдался до беременности) приблизительно через год после родов.

Щитовидная железа не только вырабатывает тиреоидные гормоны, но и как резервуар, хранит их в большом количестве. При нормальных обстоятельствах выход тиреоидных гормонов в кровь точно регулируется, чтобы обмен веществ в организме оставался на постоянном уровне (равновесие, баланс). Воспалительный процесс в щитовидной железе может привести к выбросу в кровь большого количества гормонов, что приводит к поднятию уровня тиреоидных гормонов в крови на время от нескольких недель до двух месяцев.

Большинство женщин даже не понимают, что с ними чтото происходит, так как продолжительность изменений коротка, а степень повышения гормонов обычно умеренна. Иногда, однако, имеются явные признаки тиреотоксикоза (повышения функции щитовидной железы) - смотрите Таблицу 1.

Таблица 1. Наиболее частые признаки нарушения функции щитовидной железы после родов

Повышение функции ЩЖ - гипертиреоз (тиреотоксикоз)	Понижение функции ЩЖ - гипотиреоз
Беспокойство	Быстрая утомляемость
Дрожь во всём теле	Слабость
Ускоренное сердцебиение (частый пульс)	Увеличение веса тела
Частый стул	Запоры
Ощущение тепла	Ухудшение памяти
Трудность концентрации внимания	Плохая переносимость холодной погоды
Мышечная слабость	Мышечная скованность
Снижение веса тела	Увеличение веса тела

После этой стадии болезни может быть два исхода. У некоторых женщин уровни тиреоидных гормонов возвращаются к норме и они выздоравливают. Однако, у других щитовидная железа повреждается более серьёзно. В последнем случае, после того, как весь запасённый гормон израсходуется, у пациентки наступает гипотиреоз до тех пор, пока не произойдёт самоизлечение.

Как отмечено на Рисунке 1, эта стадия обычно наблюдается между третьим и восьмым послеродовым месяцем.

Как часто наступает послеродовой тиреоидит?

Послеродовой тиреоидит впервые был описан в конце 1940-х годов. Но в середине и конце 1970-х он еще редко упоминался в медицинской литературе. Однако, в 1980-х стало ясно, что это заболевание встречается часто. Исследования, проведённые во всем мире, пока-зали, что 5-7% всех молодых мам имеют нарушения функции щитовидной железы.

Почему о таком частом заболевании не знают ни врачи, ни пациенты?

На это есть несколько причин... Во-первых, болезнь настолько умеренна, что её признаки не замечают, а излечение происходит само по себе. Во-вторых, даже если женщины и обращают внимание на ухудшение самочувствия, то ни они сами, ни их врачи не связывают жалобы с заболеванием щитовидной железы. Мы теперь знаем, что умеренные признаки быстрой утомляемости (слабости) или депрессии, которые наблюдаются у некоторых женщин на третьем-шестом месяце после родов, вызваны гипотиреозом. При лечении тиреоидными гормонами эти признаки могут уменьшиться.

Диагностика Гипер- и Гипотиреоза

Гипертиреозная (тиреотоксическая) стадия послеродового тиреоидита часто проходит незамеченной, но если Вы её заметили, то можете наблюдать симптомы, указанные выше. Этот послеродовой гипертиреоз необходимо отличить (дифференцировать) от самой частой причины гипертиреоза - болезни Грейвса (Базедова болезнь, диффузный токсический зоб - ДТЗ), которая также может возникнуть после родов. Это очень важно сделать, так как лечение этих двух заболеваний значительно отличается. Для этой цели Ваш доктор назначит исследование крови на тиреоидные гормоны и тиреотропный гормон (ТТГ), а может быть добавит к этому тестзахват йода щитовидной железой (степень накопления радиоактивного йода). При диффузном токсическом зобе (ДТЗ), накопление радиоактивного йода повышено, потому что щитовидная железа стимулирована на выработку чрезмерного количества гормонов. А при послеродовом тиреоидите накопление радиоактивного йода щитовидной железой снижается из-за её повреждения. Если женщина кормит грудью, то при проведении тест-захвата йода кормление необходимо прервать на три-пять дней, так как радиоактивный йод будет поступать в грудное молоко.

Обычно врач определяет причину гипертиреоза (тиреотоксикоза) по анализам крови на гормоны, тщательного осмотра пациента и беседы с ним. Анализы крови на гормоны иногда занимают много времени. Однако, если требуется срочно поставить диагноз, то придётся сделать кратковременное прерывание грудного кормления для проведения тест-захвата радиойода, что, впрочем, не доставит особого неудобства ни матери, ни её младенцу.

Когда при послеродовом тиреоидите имеется гипотиреоз, то диагноз может быть поставлен на основании низкого уровня тироксина (T4) и повышенного уровня ТТГ крови.

Диагноз послеродового тиреоидита можно легко поставить только в том случае, если его признаки очевидны. Было бы прекрасно выявлять женщин, у которых есть риск развития тиреоидита, до того как у них наступит гипертиреоз (тиреотоксикоз) или гипотиреоз. К сожалению, предсказать возможность появления у данной женщины послеродового тиреоидита трудно, так как для этого имеется слишком мало факторов. Если у женщины до родов был аутоиммунный тиреоидит или положительный тест на антитиреоидные антитела, то, конечно, вероятность развития у неё послеродового тиреоидита выше. Если у женщины уже был эпизод послеродового тиреоидита, то возможно, что он будет повторяться после каждой последующей беременности. Однако, ни наличие заболеваний щитовидной железы в семье (наследственность), ни возраст женщины, ни количество предыдущих родов, ни наличие или отсутствие зоба, ни пол младенца, ни продолжительность кормления грудью не являются факторами, по которым можно сделать прогноз.

Лечение

Лечение гипертиреозной (тиреотоксической) стадии послеродового тиреоидита обычно не требуется. Некоторым пациенткам, которых беспокоят симптомы тиреотоксикоза, поможет кратковременный приём бетта-блокаторов типа Аtenolol (Tenormin®) или Рropranolol (Inderal®).

Управление гипотиреозной стадией послеродового тиреоидита, если только она выявлена, удивительно просто. Это приём одной тиреоидной таблетки в день. Так как эта таблетка просто заменяет то количество тиреоидного гормона, которое не способна вырабатывать поврежденная щитовидная железа, то никаких побочных эффектов не будет. Если единственная проблема - увеличение щитовидной железы (зоб), то при приёме гормонов он обычно уменьшается. Кроме того, поскольку тиреоидные гормоны, принятые матерью, практически не попадают в её грудное молоко, то и кормящим матерями можно принимать тиреоидные гормоны, не опасаясь за возможное влияние на младенцев.

Как долго пациентка должна лечиться?

До недавнего времени предполагали, что послеродовой тиреоидит самоограничен. Следовательно, рекомендовался курс лечения от шести до двенадцати месяцев. Однако, интересны новые сообщения, которые показывают, что приблизительно у 30 процентов женщин, у которых появился гипотиреоз в послеродовом периоде, он становится постоянным. Если женщина получала лечение тиреоидными гормонами, то необходимо прервать их приём на четыре-шесть недель для выполнения анализов крови на T4 и ТТГ, чтобы определить - гипотиреоз прошёл или стал постоянным.

Заключение

Послеродовой тиреоидит - частое заболевание, которое очень редко распознаётся. Возможная причина плохой диагностики этой болезни заключается в том, что многие женщины в первые три месяца после родов предъявляют различные жалобы. Так как симптомы, которые вызваны изменением уровня тиреоидных гормонов в крови, обычно проявляются на третий-восьмой месяц после родов, то некоторые женщины (и их доктора) считают эти нарушения здоровья нормальным восстановлением после родов. Хотя симптомы болезни зачастую преходящи, длятся шесть месяцев или меньше, но нет никакой причины, по которой эти молодые матери должны излишне страдать. Лечение недорого, безопасно и эффективно.

Проблема, которая встала перед медицинским персоналом, в настоящее время состоит в том, чтобы определить эффективный и недорогой способ, с помощью которого мы могли бы заранее выявлять женщин, которым поможет лечение. Женщины, которые перенесли послеродовой тиреоидит, должны длительно наблюдаться у врача, один-два раза в год им должны выполняться анализы крови на тиреоидные гормоны и тиреотропный гормон (ТТГ).