Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - это тип гипертиреоза, причиной которого является генерализованное повышение активности щитовидной железы.

"Диффузный" - потому что вся щитовидная железа вовлечена в патологический процесс; "токсический" - потому что пациент чувствует жар и приливы, будто у него повышена температура, как при инфекционном заболевании; "зоб" - потому что щитовидная железа увеличена.

Диффузный токсический зоб часто называют болезнью Грейвса в честь ирландского врача, который первым описал эту форму гипертиреоза.

Аутоиммунные нарушения

Современные исследования аутоиммунных нарушений показали, что процесс, вызывающий ДТЗ, затрагивает иммунную систему организма, которая в норме защищает нас от чужеродных бактерий и вирусов, а также от патологических клеток организма, таких как раковые клетки. Иммунная система распознаёт чужеродных захватчиков или патологические клетки и раз-рушает их с помощью антител, вырабатываемых клетками крови, называемых лимфоцитами.

Около 10-15% всех людей имеют проблемы с иммунной системой, которые передаются по наследству. Их лимфоциты способны вырабатывать антитела против собственных тканей; эти антитела стимулируют или разрушают клетки собственных органов. При ДТЗ вырабатываются антитела против определённых белков, находящихся на поверхности клеток щитовидной железы; это стимулирует клетки железы к повышенной выработке гормонов, что приводит к гиперфункции всей ткани щитовидной железы.

Не смотря на то, что около 10% всех людей имеют тип иммунной системы, которая может привести к ДТЗ, только у одного из десяти таких людей когда-либо действительно возникнет гипертиреоз. По-видимому, большая часть людей никогда не подвергалась факторам окружающей среды, которые в совокупности с наследственной предрасположенностью могут привести к заболеванию.

Какие факторы окружающей среды приводят к диффузному токсическому зобу?

Врачи давно предполагали, что сильные эмоциональные потрясения, например, смерть любимого человека, могут вызвать ДТЗ у некоторых пациентов. Доктор Грейвс сам акцентировал внимание на стрессовых событиях в жизни его пациентов, которые предшествовали появлению у них признаков гипертиреоза через несколько месяцев. Действительно, последние доказательства свидетельствуют, что повышенные уровни кортизола и адреналина в крови, которые могут вызвать стресс, могут, в свою очередь, влиять на выработку антител иммунной системой. Однако, у многих пациентов с ДТЗ стресс перед заболеванием не выявлен.

Симптомы диффузного токсического зоба

Может пройти несколько недель или месяцев, прежде чем Вы поймёте, что больны ДТЗ. Заболевание начинается постепенно, симптомы могут ошибочно приниматься за простую нервозность из-за стрессов повседневной жизни. Если Вы старались похудеть с помощью диеты, то диета может оказаться прекрасной до тех пор, пока гипертиреоз, который усиливает потерю веса, не приведёт Вас к проблемам, таким как тремор (дрожание) пальцев, мышечная слабость в плечах и бёдрах, бессонница.

По мере того, как Ваша щитовидная железа становится всё более активной Вы можете заметить увеличение частоты пульса, часто с неожиданными эпизодами сильных сердцебиений, повышение потоотделения и непереносимость жары. Ваша кожа может становиться тонкой, Вы можете отмечать потерю волос; волосы становятся более хрупкими (секутся). Может появиться более частый стул и даже нередко понос. У женщин (женщины болеют ДТЗ в 4-8 раз чаще мужчин) менструальные кровотечения проходят легче, а промежутки между менструациями увеличиваются.

Что происходит с Вашими глазами и кожей ?

ДТЗ - единственный вид гипертиреоза, который связан с воспалением глаз, отёком тканей окружающих глаза и выпячиванием глаз. Мы не знаем причины этих проблем.

Хотя многие пациенты ощущают покраснение и зуд глаз во время этого заболевания, менее чем у 1% развивается достаточно сильное воспаление тканей глаза, чтобы стать опасным или постоянным повреждением. Выраженность этих изменений не связана со степенью изменения уровня гормонов в крови. На ранней стадии заболевания могут появиться серьёзные расстройства: глаза навыкате из-за воспаления мышц и других мягких тканей за глазным яблоком, двоение, красные и воспалённые глаза, или снижение зрения. Глазные симптомы чаще всего начинаются в течение 6-ти месячного периода до или после установки диагноза ДТЗ.

Очень редко у пациентов с ДТЗ появляется бугристое шершавое красноватое утолщение кожи на передней поверхности голеней, называемое претибиальной микседемой. Это изменение кожи обычно безболезненно и неопасно. Претибиальная микседема, как и повреждение глаз при ДТЗ, не обязательно возникает одновременно с наступлением гипертиреоза. Его выраженность не связана с уровнем гормонов щитовидная железа в крови. Мы не знаем, почему эта проблема обычно ограничивается нижними конечностями и почему она проявляется только у некоторых пациентов.

Как ставится диагноз ДТЗ

Если Ваш врач подозревает у Вас гипертиреоз, то подтвердить диагноз обычно несложно. Физикальное обследование обычно обнаруживает увеличенную щитовидную железу и частый пульс, а кроме того - тонкую кожу и тремор (дрожание) кончиков Ваших пальцев. Ваши рефлексы, вероятно, повышены и Вы можете иметь некоторые изменения глаз и кожи, описанные выше.

Дополнительные подтверждения, которые могут свидетельствовать о гипертиреозе, часто находят при обзоре медицинской истории Вашей семьи. Некоторые родственники могли иметь гипер- или гипотиреоз; другие преждевременную седину (начиная с 20-ти лет). В семье могут быть заболевания иммунной системы, включая ювенильный (юношеский) диабет, пернициозную анемию (вследствие потери витамина В12) или безболезненные белые пятна на коже, называемые витилиго.

Подозрения на гипертиреоз врач обычно подтверждает простым анализом крови на тиреоидные гормоны, который показывает высокий уровень гормонов щитовидная железа и низкий уровень ТТГ (тиреотропного гормона, вырабатываемого гипофизом). Иногда Ваш врач захочет определить уровень в крови антител, стимулирующих щитовидную железу.

Нередко проводят сцинтиграфию - получают изображение щитовидной железы с радиоактивным препаратом. При ДТЗ на сцинтиграмме весь орган имеет повышенную активность. Это подтвердит диагноз ДТЗ и исключит возможность, что Ваш гипертиреоз обусловлен другими причинами. Например, узлами с повышенной функцией, которые находятся внутри щитовидной железы и не прощупываются. В тех редких случаях, при которых функция щитовидной железы повышена вследствие тиреоидита (воспаления ткани железы), накопление радиоактивного йода в щитовидной железе очень низкое.

Как лечат ДТЗ Раньше ДТЗ лечили только покоем и успокаивающими средствами, и тогда более 50% пациентов умирали от этого заболевания (в медицинской литературе описано 1800 таких наблюдений). К счастью, в настоящее время есть три хороших метода лечения: медикаментозное лечение, радиойодтерапия и хирургический метод.

Медикаментозное лечение

Антитиреоидные препараты, такие как Пропилтиоурацил (Рropylthiouracil) и Метимазол (Methimazole, Tapazole®), мешают Вашей щитовидной железе накапливать йод. Так как щитовидная железа использует йод для синтеза тиреоидных гормонов, то происходит уменьшение их продукции.

Эти препараты применяют:
если есть какая-либо необходимость достижения быстрого эффекта;
при невыраженном гипертиреозе;
при лечении детей и молодых пациентов;
особенно полезны эти лекарственные средства как временное лечение у престарелых пациентов с заболеваниями сердца (стенокардия и нарушения ритма), когда есть риск повреждения сердца при сильном тиреотоксикозе.

Лечение антитиреоидными препаратами в течение 12-18 месяцев приводит к ослаблению проявлений заболевания приблизительно у 20-30% пациентов; успех наиболее вероятен у пациентов с более легким заболеванием в начале лечения.

Антитиреоидные препараты вызывают аллергические реакции у 5% пациентов, принимающих их. Наиболее частые минимальные реакции - красные высыпания на коже, крапивница, иногда жар и боли в суставах. Более серьёзным является уменьшение количества нейтрофилов (белых кровяных клеток), что может снизить Вашу сопротивляемость инфекции. Если количество этих клеток снизиться значительно, то может наступить агранулоцитоз. Агранулоцитоз - крайне серьёзное состояние, а если присоединяется выраженная инфекция, то агранулоцитоз потенциально опасен для жизни. К счастью, этот осложнение встречается очень редко.

Если Вы принимаете один из антитиреоидных препаратов и почувствовали, что у Вас начинается какое-то инфекционное заболевание (например, ангина), то Вы должны немедленно прекратить приём медикамента и в тот же день сдать кровь на подсчёт белых кровяных клеток. Даже если количество Ваших белых кровяных клеток снижено препаратом, то при немедленном прекращении его приёма их количество возвратится к норме. Но если Вы продолжаете приём одного из этих лекарств, несмотря на низкий уровень белых кровяных клеток, то появляется риск более серьёзной, даже жизненно опасной инфекции.

Лечение радиоактивным йодом (Радиойодтерапия)

Поскольку большинство пациентов нельзя вылечить с помощью антитиреоидных препаратов, то в настоящее время основной метод лечения - радиойодтерапия. Радиоактивный йод принимается внутрь в виде капсулы или водного раствора. В течение нескольких часов радиоактивный йод из желудка поступает в кровь и затем в щитовидную железу, где остаётся достаточно долго, чтобы разрушить некоторое количество клеток щитовидной железы. Затем в течение нескольких дней он покидает организм - выводится с мочой или распадается до нерадиоактивного состояния.

Большинство пациентов через три-шесть месяцев чувствуют себя лучше, но у некоторых гипертиреоз может остаться, если доза оказалась для них мала. Таким пациентам может быть назначена вторая и даже третья доза радиоактивного йода. У подавляющего большинства пациентов после лечения радиоактивным йодом развивается гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы ниже нормы). Это легко лечится назначением заместительной терапии - ежедневным однократным приёмом гормонов щитовидной железы.

Радиоактивный йод применяется для лечения пациентов с гипертиреозом с 1940 года. Однако, учитывая то, что радиоактивный йод может в какой-то степени повредить другие клетки организма, вызвать рак или другие отдалённые нежелательные эффекты, врачи, которые впервые используют лечение радиоактивным йодом, должны осторожно лечить только взрослых и впоследствии внимательно наблюдать пациентов до конца их жизни. К счастью, тщательные наблюдения показывают, что серьёзных осложнений от этой терапии в ближайшие 50 лет не наступает. Поэтому в США более 70% взрослых с гипертиреозом лечатся радиоактивным йодом.

В настоящее время и детей всё чаще начинают лечить радиойодом, и даже у них осложнений практически нет.

Хирургическое лечение

Ваш гипертиреоз может быть излечен окончательно (навсегда) с помощью оперативного вмешательства, при котором большая часть Вашей щитовидной железы будет удалена. Операция может быть рискованной, если Ваш гипертиреоз сначала не был контролирован антитиреоидными препаратами или бетта-блокаторами, описанными ниже. Приблизительно за 6 недель перед операцией назначается медикаментозное лечение Пропилтиоурацилом или Тапазолом, которое должно снизить уровни Ваших тиреоидных гормонов до нормы и восстановить Ваш организм почти до нормы перед операцией.

Как правило, за несколько дней до операции врач назначает несколько капель обычного, нерадиоактивного йода (раствор Люголя или насыщенный раствор йодида калия). Этот йод уменьшит кровоснабжение щитовидной железы и поможет хирургу провести оперативное вмешательство легче и безопаснее.

Поскольку на операции источник гипертиреоза удалён, то Вы либо вернётесь к норме, либо у Вас настанет гипотиреоз, в зависимости от того, какая часть ткани щитовидной железы удалена. Возникший после операции гипотиреоз, как и гипотиреоз после радиойодтерапии, может быть полностью компенсирован с помощью заместительной терапии - однократного ежедневного приёма тиреоидного гормона; Ваше здоровье будет восстановлено до нормы.

Бетта-блокаторы (b-блокаторы)

Независимо от того, каким из перечисленных выше трёх методов Вы лечитесь, Ваш врач может дополнительно прописать препараты, которые называются бетта-адрено-блокаторы, такие как Атенолол (Тенормин®), Надолол (Коргард®), Метопролол (Лопрессор®) или Пропранолол (Индерал-Ла®). Эти лекарства блокируют действие тиреоидных гормонов, циркулирующих в тканях Вашего организма; это замедлит сердцебиение и уменьшит Вашу нервозность. Однако, у пациентов с астмой или сердечной недостаточностью от этих препаратов может наступить ухудшение. При лечении пациентов с диабетом, получающих инсулин, также необходимо соблюдать осторожность, чтобы не пропустить предупреждающие симптомы снижения уровня сахара в крови во время приёма одного из этих бетта-блокирующих препаратов.

Каким может быть результат лечения?

Независимо от метода лечения Вашего гипертиреоза, возможно, что однажды Вы почувствуете гипотиреоз. Это происходит потому, что гипертиреоз, вызван-ный ДТЗ, со временем стремится перейти в гипотиреоз, возможно, из-за вялотекущего воспалительного процесса в щитовидной железе (хронического тиреоидита). Гипотиреоз наступит скорее, если Ваша щитовидная железа повреждена радиоактивным йодом или часть её удалена на операции. Но даже, если Вы лечились только антитиреоидными препаратами, гипотиреоз всё равно может наступить.

Природная тенденция ДТЗ - прогрессирование к гипотиреозу, поэтому любой пациент, который когда-либо в прошлом имел гипертиреоз из-за ДТЗ, должен раз в год проверять кровь для оценки функции щитовидной железы. Если у Вас начинает развиваться гипотиреоз, то снижение уровня тиреоидных гормонов приводит к тому, что Ваш гипофиз образует повышенное количество тиреотропного гормона (ТТГ). Высокий уровень ТТГ в крови - наиболее чувствительный показатель гипотиреоза, поэтому Ваше ежегодное обследование должно всегда включать тест на ТТГ высокочувствительным методом.

Гипотиреоз, если он возник, может просто и безопасно компенсироваться ежедневным приёмом таблеток с тиреоидным гормоном. Сила биологических таблеток, которые применялись в прошлом, значительно варьировала и не могла быть точно дозирована. В настоящее время врачи для лечения гипотиреоза обычно назначают препарат, содержащий синтетический тироксин (Т4). Фабричное название, назначенного Вам медикамента, может быть различным.

Выводы

Гипертиреоз, вызванный диффузным токсическим зобом (ДТЗ), обычно легко контролируется и безопасно лечится. Если возникают такие осложнения, как повреждения глаз, то весьма успешно может помочь офтальмолог. Однако, в большинстве случаев ДТЗ не представляет собой трудностей ни в диагностике, ни в лечении, и результаты лечения удовлетворительные.