Профессионализм врача определяется не только тем, насколько хорошо он знает этиологию и патогенез болезней, методы их диагностики и лечения, но и его умением консультировать, т. е. общаться, учить, советовать. Умение врача общаться определяет его взаимоотношения с больным только завоевав доверие больного, можно собрать подробный анамнез, объяснить, что от него требуется в процессе лечения. Опытный специалист излагает свои мысли так. чтобы они были доступны, не порождали тревогу. Он умеет не подорвать доверия к себе и не отнять у больного надежду на успех лечения.

Общение - это обмен информацией между людьми. Выделяют пять основных составляющих общения:

• передающий сообщение,
• информация,
• способ передачи информации,
• принимающий сообщение,
• ответ.

Факторы, облегчающие общение:

• благорасположенность собеседников друг к другу
• взаимопонимание между ними.
• достаточное время на общение,
• умение говорить ясно и лаконично, не отклоняясь от темы.

Большая часть встреч врача и больного носит характер традиционной консультации, в которой выделяют несколько этапов. Главным действующим лицом становится попеременно то врач, то больной.

Главное действующее лицо	Этап консультации
Больной	1. Знакомство, жалобы
Врач	2. Сбор анамнеза, физикальное исследование
Врач и больной равноправны	3. Обсуждение лечебных рекомендации, наблюдение, завершение лечения

Доброжелательное отношение к больному

При первой встрече:

• создайте непринужденную обстановку,
• не торопитесь,
• сосредоточьтесь на больном,
• не превращайте разговор в допрос, дайте больному свободно высказаться,
• сделайте так, чтобы больному от разговора стало легче.

Нет ничего важнее умения слушать своего собеседника. Слушать - значит воспринимать и пропускать через себя. Egan пишет: "Слушают не только ушами, слушают глазами и кожей, слушают умом, сердцем - всей душой. Человек не просто воспринимает звук - слова окрашены чувствами, они будят воображение. Самое важное можно передать интонацией, жестом, мимикой, наконец - молчанием". Умение слушать включает:

• восприятие информации,
• восприятие чувств,
• сочувствие к собеседнику,
• анализ.

Качества врача

Врач должен обладать следующими качествами:

• способность к сопереживанию,
• заботливость,
• уважительное отношение к больному,
• обеспокоенность судьбой больного,
• соблюдение врачебной тайны,
• компетентность,
• ответственность,
• доверие больному,
• чуткость,
• проницательность,
• добросовестность.

• Говорите доступным языком.
• Не злоупотребляйте терминами.
• Давайте только четкие инструкции.
• Избегайте двусмысленностей.
• Не обещайте невозможного.
• Просвещайте больного, его решения должны стать осмысленными.
• Проверьте, правильно ли он вас понял.
• Не бойтесь повторяться, если чувствуете, что больной вас не понял.
• Будьте уверены, что у больного не осталось неразрешенных вопросов.
• Когда нужно, направьте больного к специалисту.

• Сообщите больному номер своего телефона, не избегайте телефонных разговоров с ним.
• Регулярно сообщайте больному результаты анализов и других исследований.
• Контролируйте выполнение назначений, женщинам регулярно проводите цитологическое исследование мазков с шейки матки.
• Если вы опаздываете на прием, предупредите больного по телефону.
• При неэффективности лечения направьте больного к специалисту.
• Когда нужно, настаивайте на госпитализации.

Недовольство врачом чаще всего вызвано не его ошибками в диагностике и лечении, а плохим умением общаться с больными и их родственниками.

Окружающая обстановка

Немаловажную роль для общения играет окружающая обстановка. Существенны размер и планировка кабинета, приемной, смотровой. Такая мелочь, как приоткрытая дверь, может очень сильно повлиять на то, будет ли больной откровенен или нет. Чересчур высокий письменный стол тоже может оказаться непреодолимым препятствием.

Внешние помехи общению	Причины
Недостаток времени	Суета в приемной и в кабинете Чрезмерная загруженность врача
Планировка кабинета	Физические преграды (стол)
Организация приема	Спешка, Шум Плохое ведение документации Неудобная кушетка Невозможность раздеться и одеться в уединении Телефонные звонки во время приема

Больничная обстановка обычно не способствует общению: она действует угнетающе, заставляет чувствовать себя беспомощным, в больнице трудно уединиться. Также вредит чрезмерная загруженность врача. На двери кабинета одного врача из Уэльса висело такое объявление: <Когда вам кажется, что я слишком долго принимаю больного, подумайте о том, что скоро вы окажетесь на его месте>.

Информация

Некоторые вещи обсуждать особенно трудно. Трудно говорить о половой жизни, о смерти, об употреблении наркотиков и алкоголя, о подозрениях на симуляцию, о раке, о неизлечимых болезнях, о психических болезнях и т. д.

Что затрудняет общение

• Языковой барьер
• Сложные медицинские вопросы
• Трудные темы
  • половая жизнь (инцест, болезни, передающиеся половым путем, и т. д.)
  • злокачественные новообразования
  • психические болезни
  • бесплодие
  • нежелательная беременность
  • аборт

Больные часто расценивают постоянную боль и пальпируемые образования как проявления рака. В этом случае больного нужно прежде всего успокоить.

Трудности во взаимоотношениях врача и больного

Общению мешают:

• отрицательный опыт обращения к врачам (диагностические ошибки или неэффективное лечение),
• разница в возрасте, половой принадлежности, вероисповедании, социальном положении, культурном уровне, политических пристрастиях,
• нечестность, непорядочность,
• психические болезни,
• нарушения речи,
• близкие или родственные отношения между врачом и больным.

Большинство врачей, безусловно, - настоящие профессионалы, однако многие обстоятельства - усталость, эмоциональное перенапряжение, семейные неурядицы, плохое самочувствие - отрицательно сказываются на способности врача к общению.

Личные качества врача, неблагоприятно влияющие на общение

• Слишком пожилой или слишком молодой возраст
• Врач и больной разного пола
• Нарушения восприятия, например глухота
• Инвалидность
• Некомпетентность
  • незнание предмета
  • отсутствие опыта
  • неспособность к сопереживанию
  • социальная дезадаптация
• Отрицательное отношение к тем, кто посещает других врачей, в том числе занимающихся нетрадиционной медициной
• Неприятные манеры
• Иные, чем у больного
  • вероисповедание
  • сексуальная ориентация
  • социальная принадлежность
  • национальная принадлежность
  • политические пристрастия
• Чудаковатость
• Врач и больной - родственники или друзья

Маг и волшебник. Недоступен и всемогущ. Носит черный костюм-тройку с бабочкой. Ездит на "Мерседесе"> под стать костюму. Держит студентов в страхе. Любит хорошее виски. Знает верные средства от всех болезней. Из всех методов лечения верит по-настоящему только в хирургический. Если от лечения стало хуже, виноват кто угодно, только не он.

Ученый. Работает как заведенный. Сух, самоуверен и одержим. Изнуряет больного бесчисленными исследованиями и испытывает на нем все известные препараты. Больше интересуется клетками, чем их хозяевами. Водит "Фиат".

Ворчун. Грубоват. Говорит односложно. Блестящий специалист. Под личиной грубости скрывается робкая и чувствительная душа. Ездит на "Форде".

Молчун. Молчит то ли оттого, что все знает, то ли оттого, что не знает ничего. Водит "БМВ" и обожает свой компьютер.

Всезнайка. Самоуверен и болтлив. Всегда носит на шее фонендоскоп. Водит красный спортивный автомобиль последней модели. Готов читать лекции на любые темы. Его трудно застать, больные часами просиживают у него под дверью. Стрекоза. Поверхностный и тенденциозный. С больными фамильярен. Разъезжает на "Рено", побитом во время политической демонстрации. Слишком горд, чтобы работать. Надменный и бесцеремонный.

Фанатик. Помешан на редких болезнях. Проявляет особенный интерес к уродствам. Изводит редакторов медицинских журналов своими творениями. Гоняет больных на консультации к разным специалистам. Водит желтый "Порше".

Мечтатель. Мечтает завести обширную практику, иметь помощников (но не партнеров) и свою лабораторию. Завсегдатай симпозиумов и коктейлей. Тоскует по "Альфа-Ромео", славе и наградам.

"Только что вышел". Вечно занят. Бегает из кабинета в кабинет, у него - все срочно. Часто разговаривает по телефону во время приема. Сверхуслужлив, располагает к себе больных и в то же время их запугивает. Имеет лицензию на вождение самолета. Водит "Лендровер", правда, у него часто отбирают права.

"Зайдите следующий". Всегда говорит больным то, что они хотят услышать. Работает, как на конвейере. Редко встает со стула, не утруждает себя осмотром больных. Водит "Додж-Кольт".

Собственник. Впивается в больных мертвой хваткой. Самоуверен, консилиумы - не для него, он и так все знает. Хочет, чтобы его все любили. Пренебрегает ведением документации, его страсть - выписывать рецепты. Ездит на "Вольво" выпуска 1969 г.

Народный целитель. Специалист по нетрадиционной медицине. Славный малый. Держит небольшую аптеку, где есть отвары, травы, коренья. Относится к больным как к соратникам. Разговаривает сам с собой. Любимые методы - массаж, йога и медитация. Носит вязаный галстук. Ездит на велосипеде.

Каждый врач не раз слышал: "Я настаиваю на откровенном разговоре, прошу вас ничего от меня не скрывать"; "Доктор, я снова потерял ваш рецепт, будьте так добры выписать мне его снова"; "Таблетки, которые вы мне вчера прописали, совершенно не помогают"; "Доктор, вы единственный, кто может мне помочь".

Личные качества больного, неблагоприятно влияющие на общение

• Слишком пожилой или слишком молодой возраст
• Врач и больной разного пола
• Нарушения восприятия (глухота, слепота)
• Нарушения речи
• Острые болезни и травмы
• Психологические особенности и психические нарушения
  • агрессивность, враждебность
  • переживания из-за сексуальных расстройств, утрата близких, злокачественных новообразований
  • излишняя требовательность
  • недовольство врачом, качеством и стоимостью лечения
  • тревожность, депрессия, истерия, навязчивые страхи (например, боязнь заболеть СПИДом), ипохондрический невроз
  • деменция
• Иные, чем у врача
  • социальная принадлежность
  • сексуальная ориентация
  • национальность
  • культурный уровень
  • политические пристрастия
• Врач и больной - родственники или друзья

Болезнь нарушает душевное равновесие и самого больного, и его родственников, рождает напряженность в семье, и любая невнимательность со стороны врача может стать роковой. Плохие отношения с врачом умножают страдания больного. Всем нам хочется, заболев, лечиться у настоящего врача, заботливого и терпеливого, никуда не спешащего, думающего только о нас. Мы всю жизнь учимся ставить себя на место больных и иногда, только сами оказавшись на больничной койке, осознаем свои ошибки.

Немаловажная составляющая общения - язык жестов. Birdwhistle считает, что общение между людьми осуществляется преимущественно жестами и мимикой. Albert Mehrabian показал, что слова сами по себе передают лишь 7% информации, интонация - 38%, жесты -55% . Знание языка жестов помогает распознать скрытые страхи больного, изменить свое поведение, установить нужный стиль общения.

Основоположники нейролингвистического программирования Bandler и Grinder считают, что, для того чтобы улучшить отношения с другим человеком, следует перенять его жесты, особенности речи и походки. Этот метод полезен любому врачу.

Жесты

Толкование жестов - это целая наука. Одни и те же жесты у разных народов могут означать совершенно разное. Напротив, некоторые жесты универсальны: таковы выражения подавленности, защитные жесты и позы, знаки того, что дальнейшее общение нежелательно.

Врач должен стремиться прояснить свои подозрения, знание языка жестов позволяет ему подтвердить или опровергнуть свои догадки.

Чтобы развивать эти навыки, нужно понаблюдать за собой и другими. Pease предлагает по 15 минут в день смотреть телевизор с выключенным звуком, проверяя каждые 5 минут, догадываетесь ли вы, о чем говорят участники передачи; понимание жестов станет лучше уже к концу третьей недели занятий.

Поза

Если вы воспроизводите позу человека, с которым разговариваете, то, глядя на вас, собеседник видит свое отражение.

Нет необходимости копировать неудобные или необычные позы, например закладывать руки за голову, достаточно неполного отражения.

Ритм

Каждому человеку присущ определенный ритм дыхания, разговора, движений головы, рук и ног. Если вам удастся уловить и воспроизвести ритм другого человека, то это создаст ощущение единства и взаимопонимания. Меняя затем свой ритм, вы сможете управлять ритмом собеседника.

Голос

Подражание голосу собеседника - надежный способ наладить общение. Этот метод включает копирование интонации, громкости, тембра, ритма дыхания, частоты пауз в речи. Это развивает интуицию и учит понимать мотивы поведения людей. Если вы чувствуете, что тонете в чужих проблемах, возьмите инициативу в свои руки, тактично навяжите собеседнику свой стиль общения.

Практические советы

• Умение слушать - необходимое условие общения. Оно подразумевает не только способность слышать слова, но и понимать их смысл, воспринимать эмоциональную окраску речи.
• Умение слушать не только говорит о внимательном отношении к больному, но и позволяет иногда выяснить истинную причину обращения к врачу.
• Еще один ценный навык - это умение понимать невербальный язык, язык жестов, позы, мимики.
• Даже если лечение неэффективно, хорошие отношения между врачом и больным помогают избежать конфликта.