Главная страница
Обращение к пациентам
Заболевания ЩЖ. Брошюра TFA
Заболевания ЩЖ в картинках

Искусство общения
Болезни ЩЖ и др.эндокринных желез
Головная боль
Болезни щитовидной железы и других эндокринных желез
Дж.МЕРТА. Справочник врача общей практики, глава 18

Из 2500 человек, наблюдаемых врачом общей практики, у 10 имеется заболевание щитовидной железы, ежегодно выявляется в среднем еще один больной. Тиреотоксикоз встречается несколько чаще, чем гипотиреоз. Начальные симптомы выражены незначительно, поэтому как в случае тиреотоксикоза, так и гипотиреоза ранняя диагностика затруднительна.

Классические симптомы диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) - зоб, экзофтальм, возбудимость, тремор. В отсутствие зоба и экзофтальма состояние ошибочно трактуется как невроз.

У пожилых единственными проявлениями могут быть похудание или нарушения сердечной деятельности, например мерцательная аритмия и тахикардия.

Ранняя диагностика гипотиреоза тоже сложна, так как основные симптомы - вялость и запоры - поначалу выражены слабо.

При подозрении на патологию щитовидной железы исследуют Т4 и ТТГ в сыворотке. Если имеются клинические признаки тиреотоксикоза, а уровень Т4 в норме, то определяют уровень Т3 в сыворотке. Увеличение уровня Т4 указывает на Т3-токсикоз.

Болезни других эндокринных желез (за исключением сахарного диабета) встречаются реже. Их ранняя диагностика трудна. Основные симптомы эндокринных заболеваний представлены в таблице.

Болезни щитовидной железы

Исследование функции щитовидной железы
Современные методы определения ТТГ и свободного Т4 предоставили новые возможности для оценки функции щитовидной железы. Самый достоверный метод - определение ТТГ с использованием моноклональных антител. Он позволяет четко дифференцировать тиреотоксикоз (истинное снижение ТТГ) и эутиреоз с уровнем ТТГ на нижней границе нормы. Результаты лабораторного исследования требуют обязательного клинического подтверждения. Алгоритм исследования уровня гормонов:
    при подозрении на гипотпреоз — ТТГ + Т4
    при подозрении на тиреотоксикоз — ТТГ + Т3
Характерные изменения уровня тиреоидных гормонов и ТТГ при нарушениях функции щитовидной железы представлены в таблице.

Гипотиреоз

Распространенность гипотиреоза особенно велика среди женщин пожилого возраста, в этой группе она достигает 5:100. Характерный признак гипотиреоза — слизистый отек - развивается в результате отложения в подкожной клетчатке гликозаминогликанов. Распознать гипотиреоз на ранней стадии из-за скудности проявлений очень трудно.

Факторы риска
Диффузный токсический зоб в анамнезе.
Аутоиммунные заболевания, например ревматоидный артрит.
Синдром Дауна.
Прием препаратов, содержащих йод, в том числе амиодарона, и карбоната лития.
Операции на щитовидной железе.
Облучение шеи.

Клиническая картина
При гипотиреозе наблюдаются:
запоры,
зябкость конечностей,
вялость, сонливость,
снижение физической активности,
снижение интеллекта,
охриплость голоса,
одутловатость лица,
бледность,
выпадение волос.

Физикальное исследование
При обследовании выявляется следующее:
синусовая брадикардия,
изменение сухожильных рефлексов (нормальное мышечное сокращение и медленное расслабление),
сухие, жесткие, тусклые волосы,
сухая прохладная кожа,
увеличение веса,
зоб.
Другие проявления заболеваний щитовидной железы представлены в сравнительной таблице. При остром психозе могут отмечаться такие же изменения, как при тиреотоксикозе.

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото) — аутоиммунный тиреоидит — основная причина диффузного нетоксического зоба. Основные проявления:
    щитовидная железа равномерно увеличена и имеет твердоэластичную консистенцию,
    гипо- или эутиреоз.
При хроническом лимфоцитарном тиреоидите обычно наблюдается гипотиреоз, который нередко проходит самостоятельно в течение 6—12 месяцев.

Лабораторная диагностика гипотиреоза
Содержание гормонов в сыворотке:
    уровень Т4 снижен, уровень ТТГ повышен.
Одновременное снижение уровня Т4 и ТТГ наблюдается при поражении гипофиза (вторичный гипотиреоз) и при эутиреозе.
Наблюдаются также:
гинерлипопротеидемия,
нормоцитарная (чаще) или макроцитарная анемия,
ЭКГ: синусовая брадикардия, снижение амплитуды зубцов, пологий зубец Т.

Принципы лечения
Больному рассказывают о его заболевании, дают рекомендации. Перед началом заместительной терапии левотироксином исключают ИБС и надпочечниковую недостаточность.
Назначение тиреоидных гормонов. Левотироксин, как правило, назначают в дозе 100—150 мкг внутрь 1 раз в сутки. У пожилых и при ИБС лечение начинают с малых доз (25—50 мкг/сут). Передозировка недопустима. Вначале измеряют уровень Т4 и ТТГ 1 раз в месяц, после достижения эутиреоза — 1 раз в 2—3 месяца, после окончательного подбора дозы — 1 раз в 2—3 года.
Особые случаи
ИБС: активная терапия левотирокснном повышает риск инфаркта миокарда.
Беременность и послеродовой период: заместительную терапию не прекращают, следят за уровнем тиреоидных гормонов в сыворотке (дозу левотироксина нередко приходится увеличивать).
Операция: при эутиреозе левотироксин можно отменить на 1 неделю, гипотиреоз должен быть компенсирован.
Гипотиреоидная кома: срочная госпитализация, в специализированном стационаре проводится интенсивная терапия, включая парентеральное введение Т4 и Т3.

Врожденный гипотиреоз
Поздняя диагностика врожденного гипотиреоза приводит к нарушению роста и умственного развития — кретинизму. У всех новорожденных из пятки берут кровь, исследуют уровень Т4, Т3 и ТТГ. Заместительную терапию начинают не позднее 14-го дня жизни.

Случаи, требующие консультации специалиста
Неясный диагноз, трудности с подбором заместительной терапии.
Вторичный гипотиреоз, тяжелое состояние, ИБС.
Наличие конкурентного аутоиммунного заболевания.
Гипотиреоз с зобом; послеродовой и врожденный гипотиреоз.
Гипотиреоидная кома.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикозом страдают до 2 % женщин. Мужчины болеют в 4—5 раз реже.

Причины
Диффузный токсический зоб.
Токсическая аденома щитовидной железы.
Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена).
Поступление тиреоидных гормонов извне (лекарственный тиреотоксикоз).

Особые замечания
У пожилых единственными проявлениями тиреотоксикоза могут быть сердечно-сосудистые нарушения, чаще всего аритмии и сердечная недостаточность. При тяжелом неврозе нужно исключать тиреотоксикоз.

Клиническая картина
Характерны:
повышенная возбудимость, тревожность,
похудание несмотря на хороший аппетит,
сердцебиение,
непереносимость жары,
мышечная слабость,
диарея,
потливость, особенно ладоней.
При физикальном исследовании выявляются:
повышенная возбудимость,
теплые влажные руки,
мелкий тремор,
зоб,
атрофия и слабость проксимальных мышц.
Глазные симптомы:
Широкие глазные щели (между веком и радужкой видна полоска склеры).
Отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего — при взгляде вверх.
Экзофтальм, офтальмоплегия.

Лабораторные и инструментальные исследования
Наблюдаются:
повышение уровня Т4 (и Тз) в сыворотке,
снижение уровня ТТГ в сыворотке.
Сцинтиграфия щитовидной железы применяется для дифференциальной диагностики. При диффузном токсическом зобе наблюдается равномерно повышенное накопление изотопа. При многоузловом токсическом зобе захват изотопа также повышен, но распределение его неравномерно. Подострый гранулематозный тиреоидит и лекарственный тиреотоксикоз характеризуются низким поглощением изотопа.

Принципы лечения
Выясняют причину тиреотоксикоза. Объясняют больному, что для предупреждения гипотиреоза и рецидивов тиреотоксикоза необходимо постоянно следить за функцией щитовидной железы.

Методы лечения Радиоактивный йод (131I).
Антитиреоидные препараты:
карбимазол, пропилтиоурацил.
Другие средства:
бета-адреноблокаторы (симптоматическое лечение в период обострения).
лития карбонат (назначается при непереносимости антитиреоидных препаратов),
насыщенный раствор йодида калия (применяют во время предоперационной подготовки).
Хирургическое лечение:
субтотальная резекция щитовидной железы.

Лечение диффузного токсического зоба
Метод лечения выбирают с учетом возраста больною и его социального положения, размеров зоба и возможных осложнений лечения. Общие рекомендации:
При большом зобе и тяжелом течении болезни показано хирургическое лечение. До операции для компенсации тиреотоксикоза назначают антитиреоидные препараты.
При небольшом зобе и легком течении болезни на 18 месяцев назначают антитиреоидные препараты; у пожилых при небольшом зобе и эутиреозе назначают радиоактивный йод.

Лечение токсических аденом
До устранения тиреотоксикоза назначают антитиреоидные препараты, затем применяют радиоактивный йод или проводят операцию.
Лечение только антитиреоидными препаратами редко приводит к длительной ремиссии.

Лечение подострого гранулематозного тиреоидита
Предполагается, что возбудитель подострого гранулематозного тиреоидита - вирус.
При тиреоидите из щитовидной железы выделяются в кровь синтезированные ранее гормоны и возникает преходящий тиреотоксикоз. Основные симптомы заболевания - боль в области щитовидной железы, усиливающаяся при глотании и пальпации, и лихорадка. В остром периоде рекомендуются покой, употребление мягкой и жидкой пищи, прием анальгетиков. При сильной боли назначают кортикостероиды. Антитиреоидные препараты не применяются, для симптоматического лечения назначают бета-адреноблокаторы.

Тиреотоксический криз Тиреотоксический криз чаще развивается у больных, не лечившихся по поводу тиреотоксикоза. Факторами риска служат операции и острые инфекционные заболевания.
Клинические проявления - тахикардия (более 150 мин ', тревожность, слабость, лихорадка), аритмии, сердечная недостаточность.
Необходима неотложная помощь. Вводят антитиреоидные препараты, солевые растворы, кортикостероиды, антиаритмические и кардиотоническис средства.

Случаи, требующие консультации специалиста Неясный диагноз.
Тяжелый тирсотоксикоз, поражение сердечно-сосудистой системы.
Сочетание тирсотоксикоза и беременности.
Прогрессирование офтальмопатии.

Болезни коры надпочечников

Болезни коры надпочечников встречаются достаточно редко, и их ранняя диагностика трудна. К ним относятся: болезнь Аддисона (первичная надпочечниковая недостаточность) - дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов,
синдром Кушинга - избыток глюкокортикоидов,
первичный гиперальдостеронизм.

Болезнь Аддисона
Клиническая картина. Характерны:
вялость, утомляемость,
потеря аппетита, тошнота,
понос, боль в животе,
похудание,
головокружение вследствие ортостатической гипотонии (чаще) или гипогликемии (реже),
гиперпигментация, особенно слизистых полости рта и твердого неба,
тяжелая дегидратация.
В отсутствие лечения болезнь Аддисона приводит к смерти.

Лабораторная диагностика: Гиперкалиемия, гипонатриемия.
Снижение уровня кортизола в сыворотке, отсутствие реакции на введение АКТГ.

Гипоадреналовый криз:
Если функция надпочечников нормальна, то при инфекционном заболевании, операции или травме секреция кортикостероидов увеличивается. Если этого не происходит, то развивается гипоадреналовый криз.

Клиническая картина:
тошнота и рвота,
острый живот,
резкое снижение АД, обмороки,
слабость, нарушения сознания, кома.
Неотложные меры:
установка венозного катетера и восполнение ОЦК,
гидрокортизон, 200 мг в/в каждые 12 ч,
срочная госпитализация.

Синдром Кушинга
Причины:
длительное лечение кортикостероидами,
избыточная секреция АКТГ гипофизом,
гормонально-активные опухоли надпочечников,
эктопическая продукция АКТГ или кортиколиберина, например при овсяноклеточном раке легкого.
Клинические проявления обусловлены избытком глюкокортикоидов или андрогенов коры надпочечников.
Клиническая картина. Характерны:
слабость проксимальных мышц,
ожирение туловища, жировой горбик,
красное лунообразное лицо, угревая сыпь,
гирсутизм,
стрии,
истончение кожи, кровоточивость,
артериальная гипертония,
гипергликемия,
нарушения менструального цикла,
остеопороз,
психические нарушения, как правило, депрессия.
Диагностика:
Определение уровня кортизола в сыворотке или суточной моче (повышение).
Проба с дексаметазоном (подавление синтеза кортизола).
Определение уровня АКТГ в плазме.
Определение локализации опухоли:
МРТ (при подозрении на опухоль гипофиза),
КТ (при подозрении на опухоль надпочечника).

Другие эндокринные заболевания

Акромегалия
Наблюдаются: увеличение стоп и кистей (больной вынужден покупать обувь и перчатки большего размера),
увеличение носа, губ, лица, языка и нижней челюсти,
слабость, потливость, головная боль,
аменорея и снижение полового влечения.

Гипопитуитаризм
Гипопитуитаризм — редкое заболевание. Его нужно заподозрить при наличии: послеродового кровотечения в анамнезе,
симптомов гипотиреоза,
надпочечниковой недостаточности,
симптомов опухоли гипофиза.

Первичный гиперпаратиреоз
Гиперпаратиреоз наблюдается обычно при аденоме паращитовидной железы. Основные симптомы заболевания обусловлены гиперкальциемией. В отсутствие лечения гиперпаратиреоз может осложниться гиперкальциемическим кризом и привести к смерти.
Клиническая картина
Почечные нарушения:
полиурия, никтурия, жажда,
почечная колика.
Патология опорно-двигатсльного аппарата:
боль в мышцах, мышечная слабость,
боль в спине.
Дисфункция ЖКТ:
потеря аппетита, тошнота,
запоры.
Психические нарушения:
депрессия,
изменения личности.
Лабораторная диагностика: повышение уровня паратиреоидного гормона в сыворотке.

Гипопаратиреоз
Гипопаратпреоз — редкое заболевание, проявляется гипокальциемией. Причины - наследственная агенезия паращитовидных желез (синдром Ди Джорджи), аутоиммунный гипопаратиреоз, удаление паращитовидных желез во время тиреоидэктомии. Характеризуется повышенной мышечной возбудимостью, судорогами, неврологическими и психическими нарушениями. При гипокальциемии наблюдаются симптомы Хвостека и Труссо.
Дозы кальцитриола и препаратов кальция подбирают таким образом, чтобы устранить гипокальциемию и избежать гиперкальциемии, которая приводит к почечной недостаточности.
Используются технологии uCoz